叙事医学：从工具到价值王一方

　　摘要：关注叙事医学，必须廓清其学科建构的特质与历史逻辑，从叙事医学创始人丽塔·卡伦的精神发育入手探究叙事医学的创生路径，如何从文学叙事到医学叙事，从叙事疗法到叙事医学，探究了生命书写理论的模式与方法、意义，通过对叙事医学五大特性(时间性、独特性、因果/偶然性、主体间性、伦理性)的分析揭示出工具(实用)的叙事疗法朝着价值(理性)的叙事医学逼近的精神蜕变历程。

　　关键词：叙事医学，叙事疗法，学说史，丽塔·卡伦

　　中图分类号：R-05，R-02文献标识码：A文章编号：1002-0772(2018)05-0001-06

　　DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2018.05a.01

　　NarrativeMedicine：FromToolstoValuesWANGYi-fang.InstituteofMedicalHumanities，PekingUniversity，Beijing100191，ChinaAbstract：Focusingonnarrativemedicine，itisnecessarytoclarifythecharacteristicsandhistoricallogicofitsdisciplineconstruction.ThispaperexploresthepathofnarrativemedicinefromthespiritualdevelopmentofRitaCharonofthefounderofnarrativemedicine.Howtoexplorethemode，methodandsignificanceoflifewritingtheoryfromliteraturenarrationtomedicalnarration，fromnarrativetherapytonarrativemedicine.Throughtheanalysisofthefivecharacteristicsofnarrativemedicine(timeliness，peculiarity，causality/contingency，intersubjectivity，ethicality)，theauthorrevealsthatthepracticaltoolofnarrativetherapyapproachesthespiritualtransformationofthenarrativemedicineofvalue.

　　KeyWords：narrativemedicine，narrativetherapy，theoryhistory，RitaCharon

　　叙事医学的兴起是近十年医学人文领域重要的精神事件，如何把握叙事医学的学科特质与学理建构的历史逻辑显得尤为重要。从哲学上看，叙事医学有几对基本范畴，究其内在关系可分为递进关系，如从叙事(文学)到叙事医学，从文学叙事到医学叙事，从叙事疗法(行动)到叙事医学(观念)，从工具到价值;还有对应关系，如疾病与疾苦，理性与灵性，循证与叙事，证据与故事，观察与体验，理性与感官，救疗与救赎，职业效能(单向)与职业精神(双向)的互补，这些认知的旨向均在于提升临床医学的精神境界，超越躯体，感受身体，整合全人(身心社灵)，从这个意义上看，叙事不仅是工具，也是价值。既是具体疗法，也是生命观、医学观。本文侧重于开掘学科建构历史与技术人文逻辑的关系，重点讨论叙事疗法与叙事医学之间存在递进关系。可以说没有叙事疗法的充分发育，就没有叙事医学的创生，不曾亲历过临床叙事疗法的实践，就无法开掘叙事医学的认知空间。

　　众所周知，叙事疗法由来已久[1]，可视为前叙事医学的叙事1.0版本，哲学上属于一阶学术，弗洛伊德之后，积累了大量的临床生命叙事文本，临床心理学者从中寻求疾苦、生死的意义，并形成一系列叙事干预路径，叙事技巧模式;在临床治疗学谱系中占据越来越重要的位置，属于非药物治疗的心理治疗的门径，经过不断地发展，叙事模式与路径不限于文学(虚构、非虚构)叙事，还包含艺术叙事(戏剧、电影、音乐、绘画、绘本、沙盘游戏)，本质上专注于疾苦的认知、情感、意志层面，质疑生物(单)向度的生理主义，试图打通身心社灵的鸿沟。

　　叙事医学是21世纪创生的临床学说(丽塔·卡伦的两篇重要论文都发表于2001年)[2-3]，相对于叙事疗法可视为叙事的2.0版本，哲学上属于二阶学术，强调复调叙事(生命叙事+伦理叙事，技术叙事+人文叙事)，专注于哲学、伦理、价值层面的开掘，以共情(情-理)开启反思之途(患者反思人生，医者反思职业，质疑生理主义、证据主义、对象化、客体化)，重塑医患关系，患者也是罹难者，治疗者也是照顾者，治疗不只是技术干预，还是对话、呵护、叙事干预，最终创造和谐的医疗咨询与治疗方案的一种，它鼓励患者叙述自己的生命故事，通过说故事、写故事让患者从故事叙述的过程中苏醒与觉悟，重新理解自己(自见-自明)，重新发现生命的方向和意义，完成心灵的疗愈。叙事医学在更高的层级上思考医学的本质和方向，是医学人文的理论基础。

　　叙事医学发端于人类基本的叙事能力，参考心理治疗中的叙事疗法。生老病死是精彩的人生故事，人们通过在诊室里讲故事可以获得情感的宣泄与交流，生死智慧的洞见与交映(意义)。不过，要深入探究叙事疗法与叙事医学的学理差异，必须从叙事医学中充满哲学化的五个特性入手，对时间性、独特性、因果/偶然性、主体间性、伦理性的透彻解读是理解叙事医学内在价值的钥匙孔。

　　1丽塔·卡伦的精神发育与叙事医学的学科建构

　　对于丽塔·卡伦(RitaCharon)[4]中文版前言，英文版前言的职业生涯来说，1982年是一个转折年，这一年她参加美国的全国人文基金会举办的“文学与临床想象力”学习班，班主任是曾经担任《弗吉尼亚·伍尔夫书信集》编辑的文学批评家琼安·特劳特曼·班克斯(JoanneTrautmannBanks)。其后，她决定脚跨医学与文学两个专业，由此，她在取得医学博士学位之后，又攻读了文学博士学位，并与英语系毛睿教授(MaureSpiegel)共同主编《医学与文学》杂志。唤起卡伦热衷于苦难叙事的另一个原因是她所在的医院是长老会医院，接待底层百姓比较多，他们的苦难是复合的，不仅有疾苦，还有生活的窘迫，生命的困顿。他们的悲伤故事不限于医学与疾病领域，还涉及贫困、社会公平、个人厄运。此外，职业宿命的认同也是一个缘由，丽塔·卡伦的父亲乔治·卡伦也是一位医生，他告诉女儿，卡伦是一个沉重的姓，在古希腊神话中，卡伦是把逝者的灵魂从冥河摆渡到冥府的船夫。

　　卡伦介入文学领地绝不是为了文艺鉴赏，而是求解医学职业中的问题，尤其是技术与人文的断裂，这是奥斯勒当年的老命题了，人们都说医生见多识广，但为何见识多，心肠硬?她发现由主题文学可揭示医生与患者的死亡、疾苦、病因认知、负性体验(羞耻、自责、恐惧)与情感的落差。卡伦从她同时代的医学人文大师佩里格里诺(E.D.Pellegrino)那里得到诸多视野上的启迪，在佩里格里诺看来，医生的人文素养源自文学、哲学、历史、艺术、法律、经济、政治学、神学、人类学。

　　丽塔·卡伦聚焦于叙事化的医学认知，把它作为一种临床实践的形式，希望基于叙事能力来重新认识、吸收、解释疾苦故事的能力。她的职业榜样是威廉·卡洛斯·威廉姆斯(WilliamCarlosWilliams，1883年～1963年)，他早年在宾夕法尼亚大学取得医学学位。美国著名全科及小儿科医师，医生作家，是20世纪美国最负盛名的诗人，一生主要行医，直到20世纪50年代才退休。业余从事诗歌创作，也写小说和评论文章，卡伦多次引述他的作品与名言。还有当下流行的“巴林特小组”的创始人米切尔·巴林特(MichaelBalint)，他是一位心理分析学家，著作有《医生、患者和他的疾苦》。欣赏同为医生作家的舍温·努兰的著作《生命的脸》《死亡的脸》中展现的疾苦叙事与死亡叙事的内容，阿瑟·克莱曼(ArthurKleinman)的医学社会学著作，关注社会文化病理的发生机制。甚至研读属于晚辈的阿图·葛文德(AtulGawande)的新著《医生的修炼：如何面对复杂性》。

　　在丽塔·卡伦的书单里，列夫·托尔斯泰(LeoTolstoy)的名著《伊凡·伊里奇之死》，苏珊·桑塔格(SusanSontag)的《疾病的隐喻》都是案头必读书，屡屡被引述，她十分欣赏苏珊的一句话：“疾病是生命的黑夜，是一份生命的沉重感。”其次，美国心理分析作家亨利·詹姆斯(HenryJames)，通过二战犹太人苦难之旅纪实作品《冷酷的面孔》的分析展现了疾苦背后的人生密码与精神开阖。她十分赞赏文学评论家刘易斯(R.B.Lewis)的观点“叙事与经历有关，与观念无关”。《叙事医学：尊重疾病的故事》开篇即通过电影《心灵病房》的剧情分析反思技术主义引发的职业迷失。

　　她的视野还旁及社会语言学家艾略特·米施勒(ElliottMishler)的《医学的话语：医疗问诊的辩证法》关于医学(医生)的世界与生活世界不同的话语类型，解读诊室里的冲突如何产生(揭示疾苦意义的语义漂移)，安娜·法迪曼(AnneFadiman)的疾病人类学著作《被魂魄击倒》记叙了在美国的苗族人对癫痫发作的文化病理学认知，以及文艺理论家雷恰兹(I.A.Richards)和奥格登(C.K.Ogden)主编的《作为意义的意义》，在这本书中，克鲁克山克(F.G.Crookshank)批评了西方医学关于疾病本质的片面性认知(源自于盖伦的生理主义)，并试图纠正它。疾病并非都是外在化的、可量化的实体，而是情感化的、可叙述的生命(经历)故事。因此，致力于寻找确切的诊断遮蔽了寻求共情并解除痛苦的努力，甚至在寻求诊断的过程中还在增加患者的痛苦。譬如，曾经辅导过卡伦进修人文课程的医学人文大师艾瑞克·卡塞尔(EricCassell)举例说，对于肿瘤已经大面积扩散而原发病灶不明确的患者，医生一定会全力去寻找原发病灶，其实，此时寻找到原发病灶对于治疗没有多大的裨益，医生的行动逻辑一定是必须尽力、尽快找到原发病灶，以便分析出肿瘤扩散的路径。甚至不惜违背“不伤害原则”去满足好奇心与求知欲。

　　3叙事医学价值跃升的制高点

　　丽塔·卡伦在叙事医学的理论建构中突出的贡献在于五个特性(时间性、独特性、因果/偶然性、主体间性、伦理性)的归纳，使得医学思维完成从一元到多元，从生理主义到全人(身心社灵)的转变，临床医学从事实描述、证据采集到疾病意义的诠释、建构的跃迁，现代医学从追求科学、崇尚技术到彰显人文、表达人性，研究者从客观性到主体间性，临床医生从价值中立的观察到体验、入情(共情)、反思。

　　3.1时间性

　　丽塔·卡伦的学术脐带是哲学家保罗·利科(PaulRicoeur)在《时间与叙事》一书中指出的：叙事居于时间之中，相反，时间也居于叙事之中。互为前提，也互为关照，使对方真实丰满。疾病演进的叙事在时间的框架之内穿行，时间之内的穿越/时间之外的超越，文学叙事的长度、节奏、顺序(倒叙)建构生命的速率和时代感，使得疾苦、衰老、死亡的变奏显得急迫和跌宕，从而凸显了事件的时间维度，生命不过是一段跌跌撞撞的颠簸旅程。

　　无疑，医患之间存在着历时性/共时性之差，由此产生敏感/麻木的感受落差，时间是大部分诊疗行为的基础，我们需要时间和持续性来理解什么样的疾病正在折磨着患者，让疾病在时间的流淌中显现(观察)，疾病的痛苦也在形塑并改变着患者的时间观，恶疾的生命倒计时体验，度日如年的痛苦折磨(如第二产程的时间感受)，癌症生存期飞逝的无奈、无助、无聊，时间也是康复治疗中不可替代的元素，恢复进程的缓慢让时间几乎凝固。持续植物人状态(有心跳、呼吸，瘫痪、无语言、无表情、无应答)正是生命时光的停滞。死神正是挥舞着时间的大棒把人击垮。弥留期的人性张望，使得生命历程变得局促而焦躁。求生的欲望不过是向死神祈求延长时间的大限。

　　《叙事医学：尊重疾病的故事》一书中多处引述了学者及作家亨利·柏格森(HenriBergson)、马塞尔·普鲁斯特(MarcelProust)等人的论述，这些人都先后试图解读人类面对时间的双重性，既驾驭时间，又臣服于时间，受时间控制/雕刻;时光老人既仁慈，又残酷;时间流逝既在现实中，又在幻象/意象中。

　　3.2独特性(主体性)

　　文学叙事追求不同凡响的个性，无论是故事情节、语言风格，还是主人公命运，创作与鉴赏，感受都是独一无二的，一千个作者/读者心中就有一千个哈姆雷特，卡伦欣赏的《追忆逝水年华》就是普鲁斯特独特的体验书写，主题聚焦于生命中的疾苦、衰老、死亡，也会展现出千姿百态来，聆听并记录患者富有内在体验的罹难故事，就会适度软化生物医学范式推崇的标准化、齐一性、数据崇拜，统计学、大样本迷信，为临床医学永恒的不确定性(偶然性、多样性、复杂性)认知、基于个性的艺术性(心摹-手追)处置奠定了认识论基础，也为临床诊疗新开启了智慧之门。

　　参考文献

　　[1]李明，杨广学.叙事心理治疗导论[M].济南：山东人民出版社，2005：20-50.

　　[2]CHARONR.NarrativeMedicine：Form，function，andethics[J].AnnInternMed，2001，134(1)：83-87.

　　[3]CHARONR.NarrativeMedicine：Amodelforempathy，reflection，profession，andtrust[J].JAMA，2001，286(15)：1897-1902.

　　[4]CHARONR.叙事医学：尊重疾病的故事[M].郭莉萍，魏继红，张瑞玲，译.北京：北京大学医学出版社，2015.

　　[5]BUIRSKIP，HAGLUNDP.主体间性心理治疗[M].尹肖雯，译.北京：中国轻工业出版社，2014：171.

　　[6]CHARONR.Atthemembranesofcare：storiesinnarrativemedi-cine[J].AcadMed，2012，87(3)：342-347.